A confirmação de doenças de alto risco à saúde de pacientes tem levado operadoras de planos de saúde a negar tratamentos, procedimentos e exames de valores elevados. As justificativas têm sido a de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). A recusa do plano de saúde em custear tratamentos, procedimentos e exames torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça, que entende abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento da saúde:
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada” (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
“CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. 01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, “(.) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral.” (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (.) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. (.) 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. [.]”. (AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013)
A negativa de autorização para a realização de exame ou procedimentos fere a finalidade básica do contrato de plano de saúde, que coloca o consumidor em posição de intensa desvantagem. Sobre a questão, já decidiu este eg. TJDFT:
“PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAME. RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. 1 – O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, é apenas indicativo de cobertura mínima.2 – O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tratamento adequado. (.) 6 – Apelação do autor provida. Apelação da ré não provida. (Acórdão n.940889, Relator: JAIR OLIVEIRA SOARES, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/05/2016, Publicado no DJE: 17/05/2016. Pág.: 267/339, sem grifos no original) CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 – ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. (.) Apelação cível desprovida.” (Acórdão n.944674, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/05/2016, Publicado no DJE: 06/06/2016. Pág.: 374/380, sem grifos no original) Dentro desse panorama, tratando-se de procedimento necessário à continuidade do tratamento de saúde do autor, a negativa de autorização operada pela ré afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato pactuado entre os contratantes e, ainda, põe em risco até o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. Consoante as razões acima expostas, não há que se falar que a parte ré agiu em cumprimento dos termos do contrato. Ao contrário, descumpriu-o, na medida em que criou embaraços para o autor, ante a negativa ao atendimento da cobertura pleiteada, devendo, por isso, responder pelas pretensões compensatórias. (.)”
A lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, de rol exemplificativo, por isso deve ser conjugada com os princípios do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (Lei 8.078/90) e da Lei 9656/98 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE). Ademais, evidente que o rol de procedimentos da ANS não é atualizado com a mesma velocidade do surgimento dos avanços tecnológicos da medicina, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções tecnológicas. A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (lei 9.656/98) estabelece como exigência mínima de tais contratos a previsão de cobertura “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”, conforme redação dada pela MP 2.177-44, de 2001. Assim, o fornecimento do exame é acessório do principal – o diagnóstico – sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso. Nesse sentido o Egrégio STJ, que em voto da Ministra Nancy Andrighi emanou o seguinte entendimento:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (.)- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)”
Conclui-se que não cabe à operadora de plano de saúde negar cobertura a exame destinado a completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o paciente; interpretação diversa acabaria por atribuir aos planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato. A negativa do plano de saúde constitui ato abusivo, contrário à lei e aos princípios que regulam as relações de consumo, e contraria à jurisprudência dominante dos Tribunais:
“APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE REGISTRO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. DIREITO A SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação havida entre a parte autora e ré é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos arts. 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. A restrição ao procedimento médico indicado a parte autora é limitativa ao direito do consumidor, vez que não atende ao que estabelece o art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. 4. Carece de amparo legal, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não cobertura de procedimentos não constantes de resoluções da normativas da ANS. 5. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6. A exigência de registro na ANVISA é mitigada diante dos princípios constitucionais da preservação da vida e da saúde do cidadão, até porque não demonstrado o uso proibido da substância. 7. Apesar de o medicamento pleiteado não constar do rol exemplificativo, por se tratar de situação excepcional e restar evidenciada sua imprescindibilidade no tratamento do paciente, possibilitada está a autorização para o fornecimento ao demandante. 8. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão n.955965, 20150110683447APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/07/2016, Publicado no DJE: 26/07/2016. Pág.: 109/129)
“CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 1. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. 2. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade. 4. In casu, o dano moral se encontra nos dissabores causados ao autor que, apesar de pagar regularmente seu plano de saúde, viu-se diante de uma situação em que não poderia obter o tratamento médico adequado, causando-lhe dor, angústia, sentimento de impotência e revolta, o que não pode ser encarado como mero aborrecimento do dia-a-dia. 5. Necessário analisar criteriosamente a matéria fática a fim de se perquirir um valor justo, de modo que este não se demonstre nem ínfimo ou deveras elevado. 6. Apelações conhecidas. Provida parcialmente do autor e desprovida da requerida.” (Acórdão n.955965, 20150110328600APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/04/2016, Publicado no DJE: 04/05/2016. Pág.: 240/251)
“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 20, §3º, CPC. SENTENÇA MANTIDA. – As Resoluções Normativas 167/2008, 211/2010 e 262/2011, editadas pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde, possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. – Cláusulas contratuais que afastam direitos inerentes à finalidade do contrato são abusivas por impedirem a prestação de serviços concernentes à natureza do próprio negócio e, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, cláusulas abusivas são consideradas nulas de pleno direito. – Aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos serviços prestados pela GEAP aos seus associados, ainda que mantivesse sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão. – Impõe-se a reparação do dano moral decorrente da falta de pronto atendimento necessário ao usuário, devendo a ré reparar a situação criada por sua própria conduta negligente. – Para o arbitramento do valor da indenização por danos morais, devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia adequada. – Deu-se provimento ao recurso do autor; negou-se, do réu”. (TJDFT, Acórdão n.820417, 20120111475665APC, Relator: LEILA ARLANCH, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/09/2014, Publicado no DJE: 26/09/2014. Pág.: 77)
A limitação imposta pelos planos de saúde atinge a lealdade contratual, impedindo que o consumidor tenha a plena consecução do diagnóstico de sua doença, o que fere diretamente a sua saúde e dignidade. A restrição imposta é nula (CDC, art. 51, inc. IV c/c o § 1º desse mesmo artigo) e deve ser afastada por decisão judicial a se preservar o direito daquele que contratou seguro-saúde. Ademais, considerando o quadro clínico do consumidor, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, restando nítida a necessidade de tratamento, a conduta abusiva e atentatória da operadora do plano de saúde contra o princípio da dignidade da pessoa humana PODERÁ ENSEJAR REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.MEDICAMENTO IMPORTADO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO.SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (.) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral. 3. (.)” (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015) Devida, portanto, a condenação pelos danos morais.
E mais, no mesmo sentido:
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência desta Corte “vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”. (REsp 918.392/RN). 2. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO”. (AgRg.no Ag 1353037/MA, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, julgado em 28/02/2012, Dje 06/03/2012) (grifou-se).
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.RESPONSABILIDADE CIVIL. INJUSTA A RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A c. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as matérias que lhe foram submetidas, motivo pelo qual o acórdão recorrido não padece de omissão, contradição ou obscuridade. Não se vislumbra, portanto, a afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. 2. Não obstante o inadimplemento contratual não dar ensejo, em regra, à reparação de ordem extrapatrimonial, é possível, nos casos em que considerada injusta a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, a condenação em pagamento de dano moral, quando a negativa agrava o contexto de aflição psicológica do segurado, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento, como ocorreu na hipótese. (g. n.) 3. A modificação da conclusão a que chegaram as instâncias ordinárias a respeito da existência de dano moral encontra óbice na Súmula 7/STJ, por demandar o vedado revolvimento de matéria fático-probatória. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. AgRg no AREsp 14557/PR, Relator Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 13/09/2011,DJe de 03/10/2011)
“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. – Mero descumprimento contratual não gera dano moral. Entretanto, se há recusa infundada de cobertura pelo plano de saúde -, é possível a condenação para indenização psicológica.” (AgRg no Ag 846077 / RJ, 3ª Turma. Relator Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, DJ 18.6.2007 p. 263) (grifou-se)
